Obec Sap
Sap 48

930 06  Sap

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub drevín

Žiadosť o vydanie súhlasu na výrub dreviny podľa zákona č. 543/2002 Z. z. o ochrane prírody a krajiny ktorou sa mení a dopĺňa vyhláška MŽP SR č. 24/2003 Z.z., ktorou sa vykonáva zákon č. 543/2002 Z.z. o ochrane prírody a krajiny 

A) Údaje o žiadateľovi

Meno a priezvisko (názov) obchodné meno, IČO:  . . . . .  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Trvalý pobyt (sídlo)miesto podnikania: . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

B) Údaje o pozemku, na ktorom drevina rastie

Katastrálne územie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Parcelné číslo: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
Druh pozemku: .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

C) Súhlas vlastníka, správcu, prípadne nájomcu (ak mu takéto oprávnenie vyplýva z nájomnej zmluvy) pozemku, na ktorom drevina rastie, ak žiadateľ nie je jeho vlastníkom (správcom, nájomcom) 

Stanovisko vlastníka /správcu /nájomcu: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

D) Špecifikácia dreviny, ktorá sa má vyrúbať

Stromy (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

druh dreviny	počet	obvod kmeňa v cm	zdravotný stav stromov	
		meraný vo výške 130 cm nad zemou		

				

				

Krovité porasty (v prípade nedostatku miesta uveďte špecifikáciu dreviny na osobitnej prílohe)

druh dreviny	plošná výmera	zdravotný stav krov	
	 krovitých porastov		

			

			

 E) Odôvodnenie žiadosti
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 

 F) Správny  poplatok podľa položky 160 zák. 145/1995 Z.z, v znení  neskorších predpisov 
fyzická osoba   ..........................................................10.-€
právnická osoba ......................................................100.-€

uhradený (vyznačte) :

 prevodom z účtu v banke
 poštovým poukazom na účet obce
 v hotovosti do pokladnice obce, číslo potvrdenky ..........................................
 na žiadateľa sa vzťahuje oslobodenie podľa § 4 alebo položky 160 zákona NR SR č. 145/1995 Z. z

V ................................ dňa ...........................                
                                                                                                    ................................................
                                                                                                                  podpis žiadateľa (pečiatka)

Prílohy k žiadosti:
-	kópia katastrálnej mapy alebo iný doklad umožňujúci identifikáciu dreviny v teréne 
-     list vlastníctva